KULTURA I WYCHOWANIE NR 1(23)/2023

Adrianna Nowicka*

Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy https://orcid.org/0009-0004-2982-588X

e-mail: adriannanlogopeda@wp.pl

Zróżnicowanie funkcjonalne pacjentów

z afazją z perspektywy logopedy – analiza porównawcza trzech przypadków

https://doi.org/10.25312/2083-2923.23_04an

* Adrianna Nowicka – mgr, z zawodu neurologopeda oraz logopeda, pracuje w Kujawskim Centrum Medycznym Farma-Med w Inowrocławiu, w Przedszkolu Samorządowym Gminy Ino- wrocław Akademia Przedszkolaka, prowadzi również własną działalność. Jej zainteresowania na- ukowe koncentrują się przede wszystkim wokół gerontologopedii, ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń mowy zachodzących u pacjentów dorosłych w wyniku uszkodzeń mózgu, chorób neuro- degeneracyjnych, poudarowych.

To, że milczę, nie znaczy,

że nie mam nic do powiedzenia.

Jonathan Carroll

Udar mózgu to uszkodzenie tkanek mózgu, którego następstwem są blokady naczyń spowodowane zatorem, zakrzepem lub innymi anomaliami zwężającymi średnice ścian naczyń albo je osłabiającymi. Skutkiem tego jest zmniejszenie krążenia, pękanie naczyń lub wylewy krwi, co zalicza się do głównych przyczyn nagłych uszkodzeń mó- zgu1. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje udar nie jako chorobę, a naj- częstszy neurologiczny zespół kliniczny, którego obraz może być różny w zależności od lokalizacji, rozległości ogniska, patomechanizmu oraz ogólnego stanu zdrowia przed udarem i po nim2. W ostatnim czasie nastąpił gwałtowny wzrost występowania tego zjawiska, co wiąże się również ze zwiększeniem pododdziałów, które zajmują się uszkodzeniami struktur mózgowych. W 1997 roku takich miejsc było jedynie siedem, natomiast w roku 2009 ich liczba zwiększyła się do 97 oddziałów oraz pododdzia- łów3. Udary mózgu w roku 2020 – wraz z innymi chorobami wieńcowymi – to główne przyczyny utraty zdrowia populacji ludzkiej4.

Udar mózgu a afazja poudarowa

Udarowe uszkodzenia mózgu powodują szereg powikłań, które są związane nie tyl- ko z hipotonią lub hipertonią mięśniową, spastycznością mięśni, ślinieniem, zabu- rzeniami czucia czy równowagi5, ale również z nieprawidłowościami poznawczymi, a w wielu przypadkach z zaburzeniami mowy6, których między innymi dotyczy ten artykuł. Jedną z głównych patologii mowy spowodowanych uszkodzeniami struktur mózgowych jest afazja, którą badano już w XIX wieku. Pionierem w dziedzinie afa- zjologii był doktor Paul Broc, który podczas jednego ze swoich wystąpień w Paryżu przedstawił własnego pacjenta z uszkodzonym płatem czołowym mózgu oraz zabu- rzeniami mowy, udowadniając, że ta część mózgu jest odpowiedzialna za mowę ludz- ką7. Wydarzenie to rozpoczęło liczne badania nad afazją, w tym czasie powstało też

1 M. Pąchalska, Afazjologia, PWN, Warszawa 2012, s. 96.

2 A. Kwolek, Rehabilitacja w udarze mózgu, Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rze- szów 2009, s. 83.

3 I. Sarzyńska-Długosz, Oddziały udarowe – zadania i organizacja, „Polski Przegląd Neurolo- giczny” 2008, t. 4, supl. A, s. 17.

4 A. Kwolek, dz. cyt., s. 36–37.

5 M. Pąchalska, Afazjologia, dz. cyt., s. 106–114.

6 P. Laidler, Rehabilitacja po udarze mózgu. Zasady i strategia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996, s. 71–100.

7 M. Pąchalska, Afazjologia, dz. cyt., s. 44–46.

kilkaset jej definicji. Warto wspomnieć o dwóch najistotniejszych definicjach, które mają kluczowe znaczenie dla diagnozy i terapii afazji. Pierwsza z nich określa afa- zję jako zaburzenie mowy będące syndromem, który jest rozpadem całego procesu przetwarzania informacji, zaburzeniem kodowania i/lub dekodowania różnych sym- boli językowych i/lub niejęzykowych, obecnych w danym języku czy kręgu kulturo- wym, spowodowanym urazem ośrodkowego układu nerwowego w mózgu8. Z uwagi na przedmiot tego artykułu istotną definicją opisywanego zaburzenia mowy jest ta zaproponowana przez Anetę Borkowską i Łucję Domańską, które afazję opisują jako zaburzenie funkcji językowych powodujące problemy w komunikowaniu się z inny- mi ludźmi, prowadzące do izolacji społecznej oraz utraty pewnych ról społecznych9.

Klasyfikacja afazji

Mnogość definicji afazji spowodowała, że powstało wiele jej podziałów w zależności od dyscypliny, której przedmiotem badań jest afazja. Jej różnorodność uwarunkowa- na jest także przyczynami jej nabycia, rodzajem udaru, diagnozami oraz prowadzo- nymi terapiami. Dokonując najprostszego podziału ze względu na stopień nasilenia, wyróżniamy afazję:

• łagodną,

• umiarkowaną,

• głęboką10.

Najistotniejszymi podziałami są jednak klasyfikacje skupiające się na uszkodze- niach struktur mózgowych. Podstawowy, klasyczny podział prezentuje tabela 1.

Tabela 1. Rodzaje afazji

8 Tamże, s. 27.

9 J. Panasiuk, Afazja a interakcja: tekst, metatekst, kontekst, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 2013, s. 115.

10 T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, E. Szeląg, Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, Uniwersytet Opolski, Opole 2005, s. 753.

Źródło: opracowanie własne na podstawie J. Panasiuk, Afazja a interakcja: tekst, metatekst, kontekst, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 2013, s. 118–124.

Inne zaburzenia mowy współistniejące z afazją

Często w epikryzach szpitalnych pacjenci nie mają uszczegółowionego rodzaju afazji, czego powodem jest występowanie innych współistniejących zaburzeń mowy, które nie są afazją, jednak mają z nią wiele cech wspólnych. Przykładem może być dyzartria, która charakteryzuje się zaburzeniami w obrębie aparatu fonacyjnego, oddechowego i artykulacyjnego, wywołana uszkodzeniem obwodowego lub centralnego układu nerwowego. Powoduje ona deformacje wypowiedzi, szczególnie na płaszczyźnie seg- mentalnej i suprasegmentalnej11. Drugim zaburzeniem mowy jest anartria opisywana jako „całkowity brak zdolności wypowiadania się, całkowita niezdolność artykuło- wania”12. Warto wspomnieć również o dysfagii, której przyczyną są nieprawidłowo- ści mechaniczne lub nerwowo-mięśniowe gardła, przełyku bądź jamy ustnej. Osoba z dysfagią ma problemy w formowaniu kęsów pokarmu płynnego lub stałego. Te ob- jawy mogą zniknąć po okresie rehabilitacji, ale bywa również, że zostają na stałe13.

Podczas pracy w Centrum Medycznym oraz w trakcie prowadzenia własnej dzia- łalności najczęściej miałam do czynienia z pacjentami cierpiącymi z powodu anartrii i dyzartrii. Chorujący na anartrię to osoby po przebytym udarze w okolicach pnia mózgu, który powoduje nie tylko niemożność wyartykułowania jakiegokolwiek sło- wa, ale również dźwięku. Natomiast osoby z dyzartrią to pacjenci, którym trudności nie sprawia utworzenie wyrazu czy zdania, lecz wypowiedzenie tego w sposób płynny

11 S. Milewski, K. Kaczorowska-Bray, Logopedia. Wybrane aspekty historii, teorii i praktyki, Harmonia Universalis, Gdańsk 2012, s. 266.

12 J. Surowaniec, Logopedyczny słownik terminologii diagnostycznej, Wydawnictwo Edukacyj- ne, Kraków 1999, s. 107.

13 A. Hamerlińska, I. Gniezdzia-Buc, Spożywanie pokarmów po usunięciu języka – studium przypadku, „Journal of Education, Health and Sport” 2017, nr 7(3), s. 761.

i wyraźny, co w dużej mierze związane jest ze znacznym skróceniem fazy oddechowej i/lub zwieraniem się strun głosowych.

Funkcjonowanie osób tuż po udarze i fazy zdrowienia

Pacjenci poudarowi – w zależności od uszkodzenia mózgu oraz czasu, jaki upłynął od przebytego udaru – różnią się między sobą w zakresie sprawności w funkcjonowaniu w życiu codziennym. Wyróżniamy trzy fazy zdrowienia, biorąc pod uwagę okres od wystąpienia udaru do stanu poudarowego:

1. Faza ostra (trwająca 0–4 tygodnie od momentu udaru) – w jej trakcie chorzy borykają się z dużymi problemami komunikacyjnymi, często ich umiejętności językowe całkowicie zanikają. Pojawiają się także trudności poznawcze, mo- toryczne i psychologiczne. W tej fazie osoby potrzebują silnego wsparcia oraz komunikatów podpartych gestami, jak również pochwał za najmniejszy po- stęp.

2. Faza wczesna podostra/późna ostra (trwająca od 1–6 do 6–12 miesięcy) – w tym okresie pacjenci doszli już w pewnym stopniu do siebie, a po upływie czasu można ustalić dokładny rodzaj afazji oraz to, z jakimi deficytami w da- nych obszarach mamy do czynienia.

3. Faza chroniczna (powyżej jednego roku po udarze) – etap, w którym pacjent powinien nadal korzystać z terapii zmierzającej do dalszej poprawy zaburzo- nych funkcji14.

Dość często pacjentom bardzo trudno powrócić do życia sprzed udaru. W więk- szości przypadków jest raczej niemożliwe, by dalsze życie – nawet po terapii – było takie samo jak wcześniej. Problemy z komunikacją oraz wyrażaniem swojego zdania czy uczuć, a także duża niesamodzielność prowadzą do tak zwanej śmierci społecz- nej, objawiającej się izolacją od społeczeństwa, unikaniem kontaktów z rodziną oraz innymi ludźmi. Zachowania te w dalszym etapie przeradzają się w depresję, zacho- wania agresywne oraz utratę więzi z najbliższymi15. Innymi niedogodnościami życia codziennego tuż po udarze są problemy z poruszaniem się, słabość mięśni, niedowład kończyn. Jeśli pacjent boryka się z dyzartrią, często towarzyszą mu również trudności w połykaniu, czyli przyjmowaniu pokarmów oraz płynów. Wpływa to na utratę wagi, a także na brak sił do dalszej rehabilitacji, która jest konieczna. W niektórych przy- padkach widoczne są dodatkowo problemy z: czytaniem, pisaniem, powtarzaniem oraz rozumieniem. W najcięższych uszkodzeniach dochodzi do utraty: wzroku, słu- chu, węchu, smaku, umiejętności panowania nad zwieraczami oraz wyciekiem śliny, czyli saliwacją.

14 Z. Tarkowski, Patologia mowy, Harmonia Universalis, Gdańsk 2017, s. 73.

15 Tamże, s. 71–75.

Ogromną trudność stanowią problemy poznawcze, które powodują zniesienie umiejętności odnalezienia się w rzeczywistości. Pacjenci nie rozumieją, co się wy- darzyło, nie rozpoznają nie tylko najbliższych, ale i tego, co ich otacza. Sytuacje te utrudniają potrzebną rehabilitację, ponieważ osoby jej wymagające nie widzą potrze- by uczęszczania na terapię ani na szereg innych zajęć16.

Kolejną zmianą dla chorego jest stałe przyjmowanie leków oraz systematyczna kontrola zdrowia. Ważną kwestią jest zmiana trybu życia osób mieszkających z pa- cjentem, a także całej rodziny, która musi dostosować wiele rzeczy do potrzeb osoby po udarze. Polega to na wypracowaniu nowego harmonogramu dnia, nauczeniu się inne- go sposobu komunikowania się, gotowości do zapewnienia codziennej opieki i pielę- gnacji. Niezbędna rehabilitacja chorego po przebytym udarze wiąże się z obciążeniem budżetu domowego. Zmiany zachodzą również w relacji z osobą chorą17.

Zaburzenia komunikacyjne w afazji

Wielość rodzajów afazji wiąże się z ogromną różnorodnością problemów języko- wych pacjentów. Warto jednak wspomnieć o tych najczęstszych, które przysparzają największych trudności w komunikowaniu się z drugą osobą. Pojawiające się uszko- dzenia związane z pamięcią w dużym stopniu wpływają na aktualizację nazewnictwa określonych przedmiotów lub ich opisu. Chorzy nie potrafią nazwać określonego przedmiotu, wypowiadają nazwy na zasadzie skojarzeń dźwiękowych, na przykład słowo pies będzie artykułowane jako piec, ponieważ brzmi podobnie. Często pacjen- ci mający problem z przypomnieniem sobie nazwy danego przedmiotu stosują jego opis. Przykładem może być słowo czapka, które jednostka opisze jako „To coś na głowę, bawełniana”18. Innym przykładem jest tworzenie neologizmów oraz parafazji, a także znaczne spowolnienie lub przyśpieszenie wypowiedzi. Osoby z afazją tworzą również zdania, w których utracone zostały reguły gramatyczne lub w których wystę- puje za dużo niepotrzebnych słów; jest to określane jako tworzenie tak zwanej sałatki słownej. Najcięższy przypadek afazji to tak zwana afazja żargonowa, w której pacjent nie potrafi ułożyć żadnego sensownego słowa ani zdania, jego wypowiedzi przypomi- nają zazwyczaj głużenie lub gaworzenie dzieci. Osoby te bardzo często nie panują nad swoimi wypowiedziami, czasem nie zdając sobie z tego sprawy, nie posiadają żadnego zasobu słownictwa19.

W afazji często widoczne jest całkowite zniesienie rozumienia. W tym przypadku jednostki muszą od początku uczyć się nie tylko nazwy określonego przedmiotu, ale również tego, do czego on służy lub jakie jest jego przeznaczenie. Co ciekawe, nie-

16 P. Laidler, dz. cyt., 72–96.

17 A. Kwolek, dz. cyt., s. 127–130.

18 T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, E. Szeląg, dz. cyt., s. 766–767.

19 Tamże, s. 767–773.

którzy pacjenci mają zachowane tak zwane zachowania stereotypowe, objawiające się adekwatnymi odpowiedziami na przywitanie czy pożegnanie, często nie zdając sobie z tego sprawy20. Częściowy lub całkowity rozpad czynności językowych w początko- wych fazach terapii neurologopedycznych można by zastąpić komunikacją w formie pisemnej, jednak pacjenci po udarze również w tym zakresie przejawiają szereg trud- ności, uwidaczniających się w postaci różnych rodzajów agrafii. Wiąże się to nie tylko z utratą umiejętności pisania, ale też z trudnościami motorycznymi dłoni, spowodo- wanymi niedowładem połowicznym21.

Charakterystyka i analiza trzech badanych przypadków z afazją poudarową

Szersze przedstawienie codzienności osób z afazją poudarową umożliwiła dokładna analiza trzech studiów przypadku, przeprowadzona z zastosowaniem metody jako- ściowej. Głównym celem badań naukowych było poznanie funkcjonowania tych osób. Analizując określone jednostki, zastosowano metodę indywidualnego przypadku, która pozwoliła na dokonanie dokładnego opisu, zważywszy na to, że zaburzenia komunika- cyjne oraz psychologiczne muszą być poddane refleksjom, zagłębione w doświadcze- nia badanych. Wszyscy porównywani pacjenci mieli stwierdzoną afazję po przebytym udarze mózgu. Podczas badań użyto następujących technik badawczych: niekategory- zowanego ustnego wywiadu z badanymi osobami, analizy prywatnej dokumentacji me- dycznej dotyczącej choroby oraz obserwacji uczestniczącej badanych jednostek, uzu- pełnionej testem logopedycznym o nazwie Mówię i rozumiem. Test do badania mowy osób dorosłych Aleksandry Sadowskiej-Krajewskiej. Celem testu było zobiektywizowa- nie oceny stanu funkcjonalnego jednostki w zakresie jej funkcjonowania.

Krótka charakterystyka pacjentów uczestniczących w badaniu

Dobór pacjentów nie był przypadkowy. Trzy wybrane przez autora osoby miały tę samą płeć, podobny wiek, to samo wykształcenie. Każda przeszła udar mózgu oraz miała tę samą diagnozę afazji w wypisie szpitalnym.

I studium przypadku

Starszy mężczyzna doznał udaru mózgu, po sześciu miesiącach przeszedł drugi udar, który sprawił, że pacjent stał się osobą w stanie wegetatywnym. Kilkumiesięczna reha- bilitacja oraz motywacja rodziny sprawiły, że mężczyzna mógł rozpocząć intensywną

20 J. Panasiuk, dz. cyt., s. 312.

21 Tamże, s. 333.

terapię neurologopedyczną w jednym z zakładów opieki zdrowotnej. U pacjenta tuż po udarze mózgu zdiagnozowano afazję motoryczną.

1. studium przypadku

   Emerytowany mężczyzna, który przeszedł udar mózgu, rozpoczynając terapię neuro- logopedyczną, nie wymagał intensywnej rehabilitacji fizjoterapeutycznej. Regularnie uczęszczał do jednego z zakładów opieki zdrowotnej na terapię. Podczas badania nie potrafił określić, kim jest z zawodu oraz nie był pewien, jak ma na imię. Diagnoza neurologopedyczna pacjenta to afazja czuciowa.

2. studium przypadku

Trzeci mężczyzna trafił do szpitala z udarem mózgu, po opuszczeniu oddziału neu- rologicznego rozpoczął intensywną rehabilitację logopedyczną, odbywającą się dwa razy w tygodniu. Diagnoza neurologopedyczna pacjenta wskazała afazję motoryczną.

Tabela 2 zawiera zapis zachowań pacjentów zaobserwowanych w trakcie krótkiej rozmowy, która była wstępem do przeprowadzenia diagnozy neurologopedycznej.

Tabela 2. Porównanie charakterystyki zachowań

Kolejnym krokiem było dokładne zbadanie narządów artykulacyjnych pacjentów. W tabeli 3 zostały przedstawione także wyniki z obserwacji funkcji oddechowych oraz

połykowych będących ważnymi umiejętnościami związanymi z nadawaniem mowy i funkcjonowaniem jednostek. Dodatkowo ocenie została poddana lateralizacja, która ma na celu określenie dominacji półkul mózgu oraz mocnych stron pacjenta.

Tabela 3. Porównanie sprawności narządów mowy, ich budowy oraz dominacji półkul mózgowych

Kolejne trzy tabele skupiają się przede wszystkim na bezpośredniej ocenie sposo- bu odbierania komunikatów i ich tworzenia przez badanych, określeniu, w jaki spo- sób pacjenci przekazują dane treści, w jaki sposób dobierają słowa oraz ich formy. W wyniku tego badania można określić, czy komunikaty wydawane przed nadawcę są zrozumiałe dla odbiorcy oraz sensowne.

Tabela 4. Porównanie rozumienia mowy i sposobu jej nadawania u badanych

Tabela 5. Porównanie mowy spontanicznej i ekspresywnej pacjentów oraz umiejętności rozpoznawania symboli i obiektów

Tabela 6 przedstawia inne umiejętności pacjenta, takie jak czytanie oraz pisanie, które mogłoby wspomóc lub zastąpić mowę werbalną.

Tabela 6. Porównanie innych umiejętności

Dyskusja

Przeprowadzone badania wykazały trudności w funkcjonowaniu osób, które przeszły udar mózgu. Widoczne jest duże zróżnicowanie jednostek, które wymaga indywidu- alnego podejścia do każdego pacjenta. Szczegółowe diagnozowanie wszystkich trzech przypadków wykazało zaburzenia: oddechowe, fonacyjne, artykulacyjne, a także ro- zumienia i pamięci. Dodatkowo w wielu przypadkach pojawiły się również trudności z: pisaniem, czytaniem czy liczeniem, co utrudnia kontakt z otoczeniem. Kolejnymi widocznymi problemami, które mają ogromny wpływ na codzienność pacjentów, są liczne niedowłady kończyn górnych i dolnych, mające ogromny wpływ na rehabilita- cję oraz cały proces terapeutyczny. Badanie zobrazowało wpływ zaburzeń mowy na codzienność pacjenta.

Wnioski

Badania pokazują, jak ważne jest holistyczne spojrzenie na człowieka, gdyż jednostki mające tę sam rodzaj afazji, mogą funkcjonować zupełnie inaczej. Po przebytym uda- rze jeden z pacjentów może mieć problem z nadawaniem mowy, natomiast drugi –

z jej rozumieniem. Inni, mając afazję, pamiętają litery, pozostali zaś nie potrafią ich odczytać. Ważne jest zatem, by terapia neurologopedyczna, ale również każda inna, była prowadzona wieloaspektowo, a terapeuci oraz rodzina podejmowali ścisłą współ- pracę dla dobra jednostki. Kluczem do sukcesu jest przede wszystkim prawidłowa diagnoza oraz ewaluacja postępów terapeutycznych, ponieważ osoby z afazją różnie przechodzą fazy zdrowienia. Ważne jest ponadto, by pacjent był traktowany jak in- dywidualna jednostka, która ma własne cechy charakteru i która mierzy się z tym, że udar całkowicie zmienił jej życie.

Bibliografia

Gałkowski T., Jastrzębowska G., Szeląg E., Podstawy neurologopedii. Podręcznik aka- demicki, Uniwersytet Opolski, Opole 2005.

Hamerlińska A., Gniezdzia-Buc I., Spożywanie pokarmów po usunięciu języka – stu- dium przypadku, „Journal of Education, Health and Sport” 2017, nr 7(3).

Kwolek A., Rehabilitacja w udarze mózgu, Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskie- go, Rzeszów 2009.

Laidler P., Rehabilitacja po udarze mózgu. Zasady i strategia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.

Milewski S., Kaczorowska-Bray K., Logopedia. Wybrane aspekty historii, teorii i prak- tyki, Harmonia Universalis, Gdańsk 2012.

Mirecka U., Ocena płaszczyzny suprasegmentalnej ciągu fonicznego w dyzartrii, [w:]

S. Milewski, K. Kaczorowska-Bray, Logopedia. Wybrane aspekty historii, teorii i praktyki, Harmonia Universalis, Gdańsk 2012.

Panasiuk J., Afazja a interakcja: tekst, metatekst, kontekst, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 2013.

Pąchalska M., Afazjologia, PWN, Warszawa 2012.

Pąchalska M., Neuropsychologiczna diagnostyka afazji, [w:] T. Gałkowski, G. Jastrzę- bowska, E. Szeląg, Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, Uniwer- sytet Opolski, Opole 2005.

Sadowska-Krajewska A., Mówię i rozumiem. Test do badania mowy osób dorosłych, Harmonia Universalis, Gdańsk 2020.

Sarzyńska-Długosz I., Oddziały udarowe – zadania i organizacja, „Polski Przegląd Neurologiczny” 2008, t. 4, supl. A.

Surowaniec J., Logopedyczny słownik terminologii diagnostycznej, Wydawnictwo Edu- kacyjne, Kraków 1999.

Tarkowski Z., Patologia mowy, Harmonia Universalis, Gdańsk 2017.